DOCUMENTOS

Cuidado e investigación de la diabetes en Europa

Programa de acción de la declaración de St. Vincent

9. Pautas para el embarazo

Introducción

Recomendaciones

      Actuación en casos de mujeres que proyectan tener un hijo : aspectos generales

      Cuidados de la diabetes durante el embarazo

            Control metabólico

            Atención obstétrica

            Atención oftalmológica

            Atención durante y después del parto

            Problemas especiales de la mujer diabética en edad fecunda

            Atención a las mujeres con diabetes mellitus gestacional

      Introducción

      La diabetes puede ser la condición patológica más frecuente con influencia en el futuro de la mujer embarazada y su feto: el 0,3 de las mujeres en edad fértil son diabéticas en el 0,2-0,3% de todos los embarazos se sabe que la mujer ha tenido diabetes previa a la concepción, y la diabetes mellitus gestacional causa complicaciones en el 2-12% de todos los embarazos.

      El embarazo diabético es un estado de alto riesgo tanto para la mujer como para el feto. En mujeres embarazadas que son o se convierten en diabéticas durante el embarazo, las complicaciones habituales de éste (tales como infección, hidramnios, preeclampsia e insuficiencia  placentaria) pueden presentarse con más frecuencia. Las complicaciones relacionadas con la condición diabética incluyen :

      - El desarrollo o progresión de ciertas complicaciones diabéticas y el empeoramiento de la resistencia insulínica en la mujer.

      - El aborto, la concepción de un feto muerto, la muerte intrauterina, la malformación congénita y la macrosomia en el feto.

      - Un nivel incrementado de mortalidad perinatal y morbilidad neonatal.

      Sin una atención adecuada de la diabetes durante el embarazo, la mortalidad perinatal puede superar el 10% y la tasa de malformaciones congénitas importantes puede ser de 2-3 veces más altas que en los embarazos no diabéticos. En la diabetes gestacional el principal riesgo es el crecimiento fetal aumentado en el último trimestre del embarazo.

      La mayor parte de estas complicaciones pueden ser reducidas al nivel de la población embarazada no diabética, mediante una atención médica experta y el mantenimiento de niveles próximos a la normalidad en la glucemia de la mujer diabética embarazada.

      El descubrimiento precoz de la diabetes gestacional requiere procedimientos de screening y diagnósticos mediante métodos estándar. Después del parto se impone una reclasificación.

      Recomendaciones

      Actuación en casos de mujeres diabéticas que proyectan tener un hijo : aspectos generales

      9.1. Para conseguir un control metabólico óptimo en el momento de la concepción, la presión sanguínea debería estar normalizada y la retinopatía diabética de riesgo visual tratada, si existe antes de la concepción.

      9.2. Deberá proporcionarse una atención centralizada en centros de atención al embarazo diabético que traten como mínimo de 20-30 casos al año. Ello es necesario para acumular el conocimiento, experiencia y medios necesarios para el cuidado de las pacientes diabéticas embarazadas. Los centros deberían establecerse a nivel regional o de otro modo en concordancia con la organización del sistema de salud en cada respectivo país, cuando exista la necesidad y la posibilidad.

      9.3. Un equipo interdisciplinario deberá proporcionar atención centralizada al embarazo diabético. El equipo debe estar integrado por un internista, un obstetra, un oftalmólogo, un neonatólogo y una enfermera experta o educadora en diabetes. Las pacientes diabéticas embarazadas deberán visitar regularmente el centro para recibir atención controlada más estrecha antes, durante y después del embarazo de acuerdo con un programa planificado.

      Cuidados de la diabetes durante el embarazo

      Control metabólico

      9.4. Debe tenderse a mantener niveles normales (aproximadamente) de glucemia a lo largo del embarazo mediante una breve hospitalización al comienzo, un apoyo educativo adecuado, autocontrol regular de glucosa y sesiones frecuentes y regulares (semanales o bisemanales) de cuidado prenatal. Son asimismo importantes las mediciones repetidas de concentración de albúmina urinaria y regular cultivo de orina.

      Los valores de glucosa diarios deben estar tan próximos como sea posible a los de las embarazadas no diabéticas mientras se evita la hipoglucemia.

      (Convertidor mmol/l 1  mg/dl)

      Glucosa en sangre en ayunas: < 5,6 mmol/litro (100 mg/dl)

      Glucosa en sangre postprandial : < 8,0 mmol/litro  (145 mg/dl)

      Hemoglobina glicosilada y fructosamina : Entre valores locales promedios y límites superiores de lo normal

      9.5. Los métodos de tratamiento deben incluir un régimen de inyecciones de insulina múltiples para enfrentarse a la inestabilidad metabólica en la etapa temprana del embarazo y la exigencia de insulina continuamente aumentada después del primer trimestre. La ingesta de alimentos debe adecuarse al mantenimiento de la nutrición materna y el crecimiento fetal.

      Comidas pequeñas frecuentes (una dieta baja en grasa dividida en 6-8 comidas) puede facilitar el mejor control de glucemia.

      Atención obstétrica

      9.6. Las pacientes deben visitar la clínica o la consulta del médico para cuidado prenatal cada dos semanas hasta la semana 34ª, y a partir de aquí semanalmente.

      9.7. Deberá utilizarse técnica ultrasónica para examinar el feto al menos tres veces durante el embarazo :

      - Para detectar posible retraso temprano del crecimiento y malformaciones congénitas, si se presentasen, en el primer estadio de embarazo.

      - Para determinar el tamaño del feto (predecir macrosomía), realizar screening de hidramnios e identificar malformaciones congénitas en la semana 28ª o 29ª.

      - Para confirmar macrosomía y efectuar screening de hidramnios en la semana 36ª o 37ª.

      La monitorización fetal debe incluir también cardiotocografía semanalmente desde la semana 34 y permanentemente durante el parto. Las tablas de nivel cardíaco fetal pueden lanzar alertas tempranas de anomalía fetal.

      Atención oftalmológica

      9.8. Las pacientes diabéticas embarazadas deberán asumir exámenes regulares de fondo de ojo, al menos durante la preparación para el embarazo, en el momento del diagnóstico de embarazo, al término del primer trimestre y en la semana 20ª-24ª y 30ª-34ª (o más frecuentemente si fuese necesario). También si fuese preciso se administrará tratamiento por fotocoagulación mediante láser.

      Atención durante y después del parto

      9.9. Las pacientes diabéticas embarazadas deben ser ingresadas en el hospital a partir de la semana 37ª y darán a luz a término, a menos que se presenten problemas. El parto debe ser inducido si aparecen signos de peligro fetal y/o complicaciones maternas. La práctica de la cesárea se efectuará solamente por indicación obstétrica. Durante el parto la diabetes puede ser bien controlada mediante infusión intravenosa de glucosa e insulina con frecuente medición de la glucosa en sangre.

      9.10. Una unidad de cuidado intensivo neonatal debidamente equipada debe estar a disposición cerca de la sala de partos. El cuidado del neonato debe incluir :

      - Medición regular de la glucosa en sangre para detectar hipoglucemia, si existe (la lactancia materna temprana es de gran valor para prevenirla).

      - Control del calcio, la bilirrubina y el hematocrito.

      - Si fuese necesario, diagnóstico y tratamiento del síndrome de disfunción respiratoria.

      Se recomienda la lactancia materna.

      9.11. Es también importante después del parto disponer una rápida reducción en las exigencias maternas de insulina.

      Problemas especiales de la mujer diabética en edad fecunda

      9.12. Las especiales contraindicaciones para el embarazo o indicaciones para la terminación del embarazo en la mujer diabética incluyen:

      - Grave nefropatía con disminución de la función renal.

      - Enfermedad cardiaca isquémica grave.

      - Grave retinopatía proliferativa que no responda a tratamiento.

      Por otra parte, no se recomienda el embarazo:

      - En mujeres que superen los treinta y ocho años y que ya tengan dos hijos.

      - En jóvenes de menos de veinte años cuando no se haya planificado.

      - Con hemoglobina glicosilada (HbA1>12% y HbA1c >10%) en el embarazo temprano.

      - Con cetoacidosis diabética en el embarazo temprano.

      9.13. En cuanto a la contracepción, la mujer diabética puede usar métodos mecánicos de barrera, pildora oral anticonceptiva (baja dosis de estrógeno/progesterona (tri)secuencial, o bajas dosis de progesterona, con regular supervisión), o dispositivo intrauterino (después de al menos un parto). La esterilización no plantea problemas especiales en la diabetes.

      Si el embarazo es deseado, no debería retirarse el método contraceptivo hasta después de al menos dos meses de adecuado control metabólico. La temperatura basal debe tomarse para determinar el momento de la concepción.

      9.14. Puede ser deseable para la mujer diabética no tener más de dos hijos. En general debería tener sus hijos lo antes posible, cuando el riesgo de complicaciones es menor.

      Atención a las mujeres con diabetes mellitus gestacional

      9.15. Teniendo en cuenta que algunas mujeres son diagnosticadas de diabetes por primera vez en el embarazo, cada mujer embarazada debería someterse a screening de diabetes gestacional durante las semanas 24ª-28ª. Las mujeres con alto riesgo deberían ser controladas a lo largo de todo el embarazo.

      9.16.  El screening de diabetes gestacional puede ser realizado mediante la medición de los valores de glucosa en sangre dos horas después de una carga de glucosa oral estándar (75 g). Los valores en la escala de tolerancia deficiente de glucosa por diabetes mellitus de acuerdo con los criterios de la OMS deben ser confirmados con un test posterior de tolerancia de glucosa oral de 75 g. La tolerancia deficiente de glucosa en el embarazo puede ser aceptada y tratada como diabetes gestacional.

      9.17. La dieta de las mujeres embarazadas con diabetes gestacional deberla ser prescrita utilizando las mismas pautas que rigen para aquellas con diabetes declarada, con la excepción de las ingestas energéticas totales. En mujeres con sobrepeso u obesas deberla recomendarse una dieta baja en grasas relativamente hipocalóricas.

      9.18. Están contraindicados los medicamentos orales hipoglucémicos en el primer trimestre, y no pueden ser recomendados en la segunda mitad del embarazo.

      9.19. Regularmente deben determinarse valores de glucosa en sangre en ayuno y postprandiales y valores de hemoglobina glicosilada o fructosamina. Si los valores de glucosa en sangre postprandiales están por encima de 8 mmol/litro  (145 mg/dl) en más de una ocasión, debería iniciarse el tratamiento con insulina. Deben usarse insulinas con baja inmunogenicidad. Se recomiendan regímenes diarios de múltiple inyección de insulina con agendas adecuadas de dieta.

      9.20. Las mujeres embarazadas con diabetes gestacional deberían recibir el mismo nivel de atención que las mujeres con diabetes establecida antes de su embarazo.