DOCUMENTOS

Cuidado e investigación de la diabetes en Europa

Programa de acción de la declaración de St. Vincent

8. Pautas para cardiopatía coronaria

Cinco puntos básicos

      Prevención

      Screening

      Diagnóstico

      Terapia

      Investigación

Recomendaciones

      Cinco puntos básicos

      Deben tenerse en cuenta los cinco siguientes puntos :

      Prevención, screening, diagnosis, terapia e investigación. Aunque se analizan por separado, están estrechamente relacionados. La investigación, por ejemplo, es necesaria sobre todos los otros puntos.

      Prevención

      Del mismo modo que los grupos de riesgo especial de enfermedad coronaria, las personas con diabetes deben recibir consejo detallado y repetido acerca de la dieta y las actividades que contribuyan a reducir su porcentaje de riesgo. Aunque no hay estudios claros que demuestren los efectos de la dieta sobre el riesgo en personas con diabetes, y existen pocos acerca de aquellas sin diabetes, se dispone de buenos datos indicativos en el sentido de que los factores dietéticos proporcionan protección, por ejemplo, contra niveles elevados de morbilidad coronaria y mortalidad en pacientes diabéticos japoneses que viven en ese país. Ellos pierden esta protección cuando emigran y adoptan el estilo de vida de Hawaii, por ejemplo, o la costa oeste de los Estados Unidos. El cambio está acompañado también por modificaciones dietéticas que incluyen :

      - Incremento en la ingesta total de grasa.

      - Reducción en la proporción de grasas poliinsaturadas.

      - Recíprocamente, reducción de los carbohidratos en la dieta.

      - Disminución en la ingesta de pescado e incremento en la ingesta de productos lácteos.

      Estos cambios van acompañados de un incremento en el colesterol sanguíneo total y de un aumento importante de la enfermedad coronaria.

      En prevención secundaria y terciaria, deberían investigarse específicamente las evidencias de enfermedad coronaria mediante encuesta clínica, examen y electrocardiografía.

      Hay evidencia de que los factores de riesgo básicos continúan vigentes, aunque su efecto es proporcionalmente menor, en concordancia con el grado de daño cardíaco (que definitivamente domina el pronóstico). Por tanto, los factores de riesgo deberían ser investigados y corregidos hasta un nivel compatible con la edad del paciente y la condición física. Por otra parte, deben adoptarse medidas para revascularizar el miocardio cuando se estime procedente.

      Screening

      El screening está relacionado especialmente con la investigación sistemática de factores de riesgo de enfermedad coronaria en la diabetes y ante la evidencia de isquemia cardiaca previa.

      Diagnóstico

      El diagnóstico de enfermedad coronaria en pacientes diabéticos difiere poco en conjunto del de otros grupos de pacientes. El médico debe, sin embargo, estar más atento a esta posibilidad, mantenerse informado de las medidas adecuadas para investigación ulterior y conocer las opciones disponibles de tratamiento. El cuidado de la diabetes durante el curso del diagnóstico o de los procesos terapéuticos es muy importante, y deben concertarse protocolos para este cuidado, preparados y revisados regularmente. Deben usarse especiales procedimientos, tales como screening radionucleicos, electro y ecocardiografía especializada y angiografía coronaria.

      Terapia

      Como ocurre con el diagnóstico, la mayor parte de las opciones terapéuticas abiertas al paciente diabético con enfermedad coronaria son similares a las aplicadas para otras personas. Estas opciones incluyen el uso de medicamentos tales como nitratos, calciobloqueantes y betabloqueantes.

      Ninguno de los procedimientos quirúrgicos está contraindicado a causa de la diabetes. En el infarto de miocardio el riesgo de mortalidad es más alto en el paciente diabético. Hay algunas evidencias de que un buen control de la diabetes durante este período mejora el pronóstico, y deben emplearse procedimientos para el uso de infusión de insulina intravenosa (quizás junto con suplementos de glucosa y potasio) y monitorización continua y cuidadosa de las alteraciones del ritmo.

      Investigación

      Debe estimularse un espíritu de investigación en todas las áreas descritas anteriormente. Al nivel más elemental, la monitorización y análisis indicarán una posible insuficiencia, y la necesidad de innovación rápida, al tiempo que permitirán la evaluación de la efectividad de nuevas medidas.

      La investigación también ofrecerá muchas oportunidades de efectuar comparaciones críticas entre tratamientos y políticas de tratamiento. Por otra parte, en determinadas áreas se necesita una más amplia investigación básica; dichas áreas deberán ser señaladas y su importancia reconocida.

      Recomendaciones

      8.1. El consejo nutricional y dietético a personas con diabetes durante y después del diagnóstico deberá acentuar la importancia de la protección coronaria y señalar la urgencia de :

      -  La reducción de la dieta grasa total al 35% y, si es posible, por debajo del 30% de la ingesta diaria energética.

      -  La sustitución de grasas saturadas por grasas insaturadas.

      -  Compensar el déficit energético con una ingesta aumentada de alimentos carbohidratados sin retinar (a este respecto debe tenerse en cuenta el uso habitual de azúcares en los alimentos precocinados).

      8.2. Las personas con diabetes deberían practicar habitualmente ejercicio físico con vistas a elevar los índices de pulso por encima de 120 por minuto, dentro de las posibilidades más amplias compatibles con su edad y su condición física. En general, ha de tenderse a un aumento del ejercicio físico establecido y como norma y, si fuese necesario, supervisado. Estas personas deben optar por la forma de ejercicio más atractiva y familiar para ellos, tales como el paseo ligero, la natación, el tenis o la gimnasia.

      La prevención básica debe incluir estas medidas, pero puede estar condicionada por las peculiaridades clínicas de cada paciente. Por ello los factores de riesgo conocidos tales como hipertensión, hiperlipidemia, tabaquismo y obesidad deben ser corregidos mediante medidas drásticas cuyos efectos sean monitorizados y optimizados. Si bien ello puede conseguirse mediante simples medidas no farmacológicas, puede usarse, si fuese necesario, una medicación seleccionada.

      8.3. Parte obligatoria de la atención al paciente diabético debe formar un screening sistemático, regular y reiterado para conocer los factores de riesgo de enfermedad coronaria :

      - Aumento en la presión arterial.

      - Aumento en colesterol y/o triglicéridos.

      - Factores de estilo de vida.

      Los criterios de la OMS para la hipertensión (tensión sistólica ≥160 mmHg y/o presión diastólica ≥95 mmHg) son inadecuados para las personas de menos de sesenta años. Aumentos menores de presión sanguínea (como >140/ >90 mmHg) en jóvenes alertan ya sobre la necesidad de una terapia activa con medicamentos que no afecte negativamente al metabolismo (tales como vasodilatadores, inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (lECAs) y calcio-bloqueantes) si fallan las medidas más sencillas.

      El colesterol superior a 6,5 mmol/litro (a menos que se deba a colesterol HDL) que persista a pesar de un control óptimo del estado diabético deberá ser tratado mediante consejo reforzado acerca del cuidado de la diabetes que minimice los trastornos del estilo de vida del paciente, o mediante el uso de medicación (tal como secuestradores del ácido biliar para incrementos menores), al tiempo que se suministrará un medicamento de statina para la hipercolesterolemia predominante. Los triglicéridos persistentes por encima de 2,2 mmol/litro, si no se corrigen por control diabetológico y/o reducción de la obesidad, deben ser tratados con un ácido nicotínico o un derivado del ácido fibrico. En hiperlipidemia combinada, la statina y los medicamentos de ácido fibrico no deben ser utilizados conjuntamente.

      Se desaconsejará enérgicamente el tabaquismo al tiempo que se estimulará un estilo de vida activa. Un historial familiar de enfermedad coronaria es también un factor de riesgo que podría motivar además tanto al médico como al paciente a adoptar acciones preventivas.

      8.4. Las medidas preventivas para el paciente diabético con historial de evidencia física de existencia de enfermedad coronaria deben incluir, cuando sea oportuno, inversión del factor de riesgo, programas de entrenamiento físico graduales, profilaxis coronaria postprimaria general (incluyendo suministro de bajas dosis de aspirina, antiagregantes plaquetarios y betabloqueantes cardioselectivos) y remisión para el estudio de procedimientos de revascularización miocárdica.

      8.5. Deberían diseñarse programas especiales de educación sistemática sobre prevención de enfermedad coronaria para pacientes diabéticos, que incluirían :

      - Una política consensuada de consejo verbal ofrecido por todo el equipo de atención sanitaria al primer contacto y repetido posteriormente.

      - Demostraciones de una dieta prudente y de ejercicio físico.

      - Material escrito preparado atractivamente y destinado al paciente, pero disponible también para todos los implicados en el proceso de atención sanitaria.

      La efectividad de estos y otros enfoques debe ser analizada por la monitorización de los niveles de conocimiento del paciente y, si fuese posible, de las prácticas de estilo de vida.

      8.6. Los protocolos para la atención de los pacientes con diabetes deben incluir una documentación regular de factores de riesgo y evidencia de enfermedad coronaria. Incluyendo una reforma a todas las medidas tomadas para responder a cada cuestión que requiera acción y, cuando sea adecuado, una reforma de los resultados de la monitorización regular de la efectividad de tales medidas.

      8.7. Los diabetólogos y cardiólogos que prestan atención a la misma población deberían mantener entrevistas y ponerse de acuerdo sobre los criterios óptimos de documentación para investigación posterior y confirmación del diagnóstico de enfermedad coronaria en pacientes diabéticos. Los médicos deberían tener conocimiento de métodos diagnósticos y opciones potenciales de tratamiento y al mismo tiempo poner al día sus conocimientos con regularidad.

      8.8. Sobre bases regionales, de distrito o institucionales, debe desarrollarse un protocolo consensuado para el tratamiento de pacientes con cardiopatía clínica isquémica, que se lleve a cabo en discusiones  conjuntas por diabetólogos, cardiólogos, cirujanos cardiotorácicos y  departamentos especiales de investigación. Los protocolos y las prácticas deben ser monitorizados y revisados de vez en cuando para incorporar  mejoras y desarrollos al tratamiento.

      8.9. Deberían destinarse fondos específicos y promocionarse actividad local para una comparación y evaluación sistemática y planificada de: la efectividad de métodos diversos de prevención, la actuación sobre el comportamiento de programas de educación acerca de prevención y la ejecución de estrategias preventivas. Las instituciones deben designar áreas especiales de investigación fundamental (tales como cambios cualitativos en las lipoproteinas circulantes, alteraciones en actividad coagulante y anticoagulante y metabolismo vascular alterado en la diabetes), y estimular el trabajo original en estos campos.