DOCUMENTOS

Cuidado e investigación de la diabetes en Europa

Programa de acción de la declaración de St. Vincent

6. Pautas para la prevención del fallo renal

Epidemiología y fases de la nefropatía diabética

Programa de screening y monitorización

Programa de prevención y tratamiento

      Nefropatía incipiente : la fase microalbuminúrica

      Nefropatía clínica : la fase macroalbuminúrica

      Fallo renal en última fase : la fase urémica

Evaluación de estrategias preventivas

Programa de investigación

Recomendaciones

      Epidemiología y fases de la nefropatía diabética

      La nefropatía diabética es una causa fundamental de muerte prematura en pacientes diabéticos, en su mayor parte por uremia y enfermedad cardiovascular. El coste de la terapia de reposición renal por fallo renal diabético en estado terminal en los Estados Unidos superó en 1989 los 2.000 millones de dólares USA. La nefropatía diabética se desarrolla en aproximadamente el 30% de las personas con diabetes mellitus insulindependiente.

      El riesgo acumulativo de nefropatía en personas con diabetes no insulindependiente varía considerablemente según el origen étnico: en personas de origen europeo está en torno al 15%. La enfermedad renal diabética es una condición multifásica que requiere varios años para declararse clínicamente. Su historia natural tiene su mejor descripción en la diabetes insulindependiente.

      Al inicio de la diabetes se producen normalmente cambios en la función renal tales como hiperfiltración glomerular, aumento en el flujo sanguíneo renal e hipertrofia de riñón. En un estadio temprano, la mayor parte de estos cambios pueden ser revertidos, pero persisten en muchos pacientes y pueden tener importancia como pronóstico para el posterior desarrollo de nefropatía clínica. Estos cambios tempranos pueden presentarse también en diabetes no insulindependiente.

      Después de cinco o más años de diabetes, el primer signo de nefropatía diabética es un incremento persistente (esto es, en al menos 2 de 3 muestras consecutivas de orina) en el nivel de excreción de albúmina hasta 20-200 µg/min (30-300 mg/día). Este fenómeno se llama microalbuminuria e indica nefropatía incipiente. La presión sanguínea aumenta a menudo en la nefropatía incipiente, aunque puede no presentarse hipertensión dentro de los criterios de la OMS (presión sanguínea de >160/95mm Hg). La microalbuminuria se ve acompañada de anomalías en el nivel de lípidos con aumento del colesterol LDL, triglicéridos totales y apoliproteínas B y reducción del colesterol HDL (subclase II). El nivel de filtración glomerular puede iniciar un descenso acelerado cuando la excreción de albúmina se acerca a los 200 µg/min (300 mg/día). También parece microalbuminuria en diabetes no insulindependiente y es precursora de proteinuria persistente y muerte temprana por patología cardiovascular. Por otra parte, la microalbuminuria está asociada a una alta prevalencia de retinopatía.

      El desarrollo de proteinuria persistente, por definición un nivel de excreción de albúmina superior a 200 µg/min (300 mg/día), alcanza su tope máximo al cabo de diecisiete años de diabetes y marca el comienzo de nefropatía clínicamente declarada; esta situación es presagio de fallo renal y complicaciones cardiovasculares en ambos tipos de diabetes. Habitualmente se producen varios grados de hipertensión arterial con proteinuria persistente, y con el tiempo la pérdida de proteínas puede incrementarse hasta causar síndrome nefrótico con hipoalbuminemia y edema periférico.

      En esta fase son notables las anomalías en lípidos y las complicaciones ateroscleróticas. También normalmente la proteinuria persistente se ve acompañada de algún grado de retinopatía diabética y su ausencia debería alertar a los profesionales sanitarios acerca de la posibilidad de otras causas de proteinuria. Debería recordarse que alrededor de un 10% de pacientes con diabetes insulindependientes y por encima del 30% de los diabéticos no insulinodependientes desarrollan un aumento en la excreción de proteína urinaria debido a otras enfermedades renales. La proteinuria está acompañada de un descenso gradual en el nivel de filtración glomerular. Si no se analiza puede conducir a uremia y muerte en un término promedio de siete-diez años.

      Los pacientes con fallo renal en la última fase requieren diálisis renal o trasplantes. El resultado de la terapia de reposición renal, sin embargo, es más pobre en pacientes diabéticos que no diabéticos con fallo renal crónico. Por otra parte, la terapia de reposición es más cara en los diabéticos a causa de los problemas asociados vasculares, neuropáticos e infecciosos.

      Programa de screening y monitorización

      Se necesita un programa de screening de microalbuminuria y proteinuria persistente para detectar el número existente de pacientes diabéticos con riesgo de desarrollo de fallo renal y morbilidad cardiovascular temprana. Se requiere también un programa de monitorización para aquellos que sean considerados como pertenecientes a grupos de riesgo.

      Todos los pacientes que han tenido diabetes insulindependiente durante más de cinco años y que superan los doce años, y todos los pacientes con diabetes no insulindependiente en el momento del diagnóstico deberían someterse a test de orina para analizar la excreción de albúmina al menos una vez al año y como mínimo hasta la edad de setenta años. El mejor método para análisis de orina es recopilar muestras de orina de veinticuatro horas o nocturnas, pero muchos pacientes pueden hallar dificultades en recopilar un conjunto de muestras con arreglo a un horario. En este caso debería usarse una muestra de orina de la mañana para la determinación de la concentración de albúmina o de la ratio albúmina-creatinina. Recientemente se ha patentado una tira de medición semicuantitativa fiable para concentraciones de albúmina en el nivel de microalbuminuria y puede ser usada en lugar de técnicas más sofisticadas.

      Una concentración de albúmina por debajo de 20 mg/litro, una ratio búmina por debajo de 20 mg/min y un nivel de excreción de albúmina por debajo de 20 mg/min, deben considerarse normales. Si se registra una concentración o una ratio albúmina/creatinina normales, no es necesaria una toma de orina de veinticuatro horas. Si la concentración de albúmina urinaria o la ratio albúmina/creatinina es elevada (es decir ≥ 20 mg/litro o ≥ 2,5 mg/mol, respectivamente) se requiere una correcta recopilación de orina cronometrada. Si el nivel de excreción de albúmina es ≥ 20 µg/min (30 mg/día) deberían analizarse dos muestras de orina adicionales en el curso de seis semanas para confirmar el diagnóstico de nefropatía incipiente o declarada. Debería recordarse que el ejercicio pesado, la infección del tracto urinario, la enfermedad aguda y el fallo cardíaco pueden también incrementar la excreción de albúmina urinaria. Los pacientes con índices normales de excreción de albúmina no necesitan ser monitorizados más que una vez al año. Los pacientes con niveles elevados deberían ser monitorizados al menos cada seis meses y más a menudo si así lo requieren las condiciones clínicas y las estrategias de tratamiento. Estas personas deberían someterse a chequeos regulares para medir la hemoglobina glicosilada, la presión sanguínea, los lípidos en sangre y la creatinina sérica, y para controlar la retinopatía, la neuropatía y las enfermedades coronaria y arterial periférica. La presión sanguínea (fase 1/5) debe ser medida bajo criterios estandarizados al menos una vez al año en todos los pacientes diabéticos.

      Programa de prevención y tratamiento

      Nefropatía incipiente: la fase microalbuminúrica

      En el momento actual no existen métodos de detección de personas susceptibles antes del desarrollo de microalbuminuria. El control de glucosa en sangre a tiempo es importante para determinar quién desarrollará nefropatía, pero también lo es la susceptibilidad individual al «trauma diabético».

      En pacientes microalbuminúricos el control de glucosa debe ser mejorado tanto como sea posible. Hay evidencia de que en esta etapa un control óptimo puede ralentizar o incluso detener la progresión hacia proteinuria clínica. El objetivo debería ser una hemoglobina glicosilada dentro de una desviación estándar del límite superior de la escala normal para un laboratorio determinado (por ejemplo, una escala normal HbA1 de 5,0-7,6% valor objetivo ideal ≤ 8,25%). En pacientes con diabetes insulindependiente debe considerarse la necesidad de una terapia de múltiple inyección o el uso de bomba de insulina. El tratamiento de insulina debería ser seriamente considerado en pacientes con diabetes no insulindependiente que están controlados deficientemente con medicamentos orales.

      Una presión arterial incrementada tiene consecuencias particularmente nocivas no solamente para el riñón, sino también para el corazón y la retina. La corrección de esta situación es, por tanto, de gran importancia. Para pacientes de edad por debajo de sesenta años debería establecerse un tratamiento antihipertensivo una vez que la presión sistólica alcance 140 mmHg y/o la presión diastólica alcance 90 mmHg o si la presión diastólica aumenta en 5 mmHg o más en el transcurso de un año, de acuerdo con un porcentaje de dos o más lecturas en ocasiones distintas. Debería pensarse también en la necesidad de tratamiento para pacientes mayores de sesenta años y con una tensión sistólica de 140-159 mmHg y una tensión diastólica de 90-104 mmHg. Si una intervención no farmacológica (tal como cambio de dieta o de hábitos, o de reducción ponderal) no fuese suficiente, deberían elegirse agentes que no influyan en los lípidos y en el metabolismo de los carbohidratos.

      Niveles anormales de colesterol y triglicéridos son indicadores claros en pacientes diabéticos de riesgo cardiovascular y posiblemente de esclerosis renal progresiva. El grupo europeo NIDDM ha establecido las siguientes indicaciones para intervención y objetivos para control.

Niveles de colesterol y triglicéridos en suero objetivos para control e indicadores para intervención

      La reducción ponderal, modificación en la dieta y mejor control metabólico deberían formar parte en primera línea del tratamiento. Debería optarse por tratamiento farmacológico a niveles totales de colesterol por encima de 6,5 mmol/litro y niveles de triglicéridos superiores a 2,2 mmol/litro que no responden satisfactoriamente a la simple terapia dietética al no alcanzar niveles aceptables.

      Debe recomendarse con vehemencia el rechazo del tabaco.

      Existe algún tipo de evidencia preliminar en el sentido de que una dieta rica en proteínas (particularmente de origen animal) puede contribuir a la microalbuminuria. Aunque no se han llevado a cabo todavía ensayos clínicos formales, probablemente es razonable limitar la ingesta de proteínas en pacientes microalbuminúricos a no más de 0,8-1 g. por kilogramo de peso corporal al día, o reemplazar algunas de las proteínas animales por proteínas vegetales. Esta práctica, sin embargo, puede no ser aplicable a niños y adolescentes.

      Nefropatía clínica: la fase macroalbuminúrica

      Diversos factores pueden influir en el nivel de progresión de una nefropatía declarada a un fallo renal en fase terminal y sus complicaciones vasculares asociadas. Todos ellos requieren una pronta respuesta.

      El aumento de tensión arterial debe ser tratado enérgicamente. Los objetivos para control de presión arterial son los mismos que los subrayados en la fase microalbuminúrica.

      Normalmente la intervención no farmacológica no suele ser suficiente para corregir la hipertensión en esta fase de la nefropatía, y debe optarse por medicamentos antihipertensivos que no afecten de manera negativa a la glucosa o al metabolismo de los lípidos. Deben usarse diuréticos «loop» mejor que tiacídicos cuando exista retención de agua o cuando otros medicamentos sean incapaces de disminuir la tensión. La hipotensión postural puede ser un efecto secundario particularmente molesto de la terapia antihipertensiva en pacientes con neuropatía autonómica.

      Debe optarse firmemente por una reducción en la ingesta de proteínas animales para aquellos pacientes diabéticos con nefropatía clínica. La ingesta de proteínas no debe exceder del 12% de la ingesta total energética. El grado de reducción de proteína en la dieta pueda variar de un país a otro en función del nivel habitual de ingesta de proteínas, pero como norma lo ideal debe ser una ingesta diaria de 0,6-0,7 g por kilogramo de peso corporal. La sustitución de proteína animal por vegetal debe ser tenida en cuenta ya que la última parece ser menos dañina para el riñón. Los pacientes han de recibir consejo de un especialista en nutrición y debe tenerse mucho cuidado de minimizar los potenciales efectos adversos de dietas bajas en proteínas.

      En la nefropatía clínica suelen destacar perfiles anormales de lípidos que contribuyen a la progresión hacia el fallo renal y la incidencia de complicaciones cardiovasculares. Las indicaciones para intervención, objetivos de control y medios de tratamiento son los mismos que se apuntaban para la nefropatía incipiente.

      No hay evidencia convincente de que un control estricto de la glucemia ayude a disminuir la progresión de la nefropatía clínica. Un tratamiento intensificado con insulina puede exponer al riesgo de hipoglucemia en muchos pacientes que han perdido la capacidad de general síntomas de alarma. Parece razonable permitir niveles de moderada hiperglicemia en estos pacientes. En ellos pueden progresar rápidamente complicaciones micro y macrovasculares. Por consiguiente, la retinopatía, neuropatía y complicaciones arterioscleróticas deben ser estrechamente monitorizadas y tratadas con presteza. Se aconseja la terapia de láser en la retinopatía y la maculopatía proliferativas. Es fundamental un screening de los factores de riesgo de enfermedad de pie diabético y deben darse adecuados pasos en este sentido. Se ha descubierto que el hábito de fumar está asociado con una mayor prevalencia y un pronóstico pobre de proteinuria y deben ponerse todo el énfasis necesario para animar a los pacientes a abandonarlo.

      Cuando la creatinina del paciente alcanza 150 mmol/litro debe establecerse un tratamiento conjunto por especialistas en diabetes y riñón, y cuando se estime oportuno debe iniciarse la preparación para una terapia de reposición renal.

      Fallo renal en última fase: la fase urémica

      La diabetes no debe excluir a los pacientes de programas de terapia de diálisis o trasplante renal. La forma de terapia utilizada (diálisis o trasplante) dependerá del juicio clínico y las instalaciones locales. En el paciente diabético debe prestarse especial atención a la prevención y corrección de enfermedad vascular asociada para minimizar la morbilidad y mortalidad después de terapia de trasplante renal.

      Evaluación de los efectos de estrategias preventivas

      La base de datos de la European Dialysis and Transplantation Association (EDTA) ha de ser una fuente valiosísima de información para medir los cambios anuales en el número de pacientes diabéticos sometidos a terapia de trasplante renal y en sus características demográficas. Se ha notado que los cambios en la incidencia de terapia pueden ser afectados por múltiples factores y no necesariamente han de tener relación con las recomendaciones de este documento. Es aconsejable mantener o tener precaución a la hora de interpretar los datos.

      El registro de la EDTA proporciona datos solamente acerca de los pacientes que reciben terapia de reposición renal y no da información acerca de la auténtica prevalencia o incidencia del fallo renal en fase terminal. La creación de un registro de proteinuria y creatinina obviará este problema, y puede proporcionar una base de datos al respecto para comprobar la eficacia de las recomendaciones de tratamiento. Debe decirse que múltiples factores pueden afectar la prevalencia e incidencia de proteinuria y elevada creatinina, y los resultados no deben achacarse a las recomendaciones establecidas.

      Programa de investigación

      La investigación en el campo de la enfermedad renal diabética necesita ser estimulada urgentemente. Importantes preguntas permanecen sin respuesta. Las áreas siguientes han sido identificadas como merecedoras de un esfuerzo coordinado :

      a) Marcadores familiares, celulares y genéticos de susceptibilidad a nefropatía diabética.

      b) Predictores precoces de microalbuminuria.

      c) Mecanismos de enfermedad coronaria relacionados con micro y macroalbuminuria.

      d) La trascendencia de la microalbuminuria en niños.

      e) La viabilidad de un tratamiento de dieta baja en proteínas para fallo renal diabético en diferentes países.

       f) Métodos comparativos de recogida de orina y técnicas para la determinación de concentración de albúmina.

      g) La ratio coste-beneficio del screening y monitorización para microalbuminuria.

       Recomendaciones

      6.1. Debe darse prioridad al establecimiento de colaboración con la EDTA acerca de este registro, que pueda proporcionar datos de prevalencia e incidencia sobre la terapia de reposición renal en pacientes diabéticos tratados con o sin insulina. También se proporcionan datos acerca de estadísticas demográficas de pacientes, formas de tratamiento y mortalidad. El registro de la EDTA puede formular minicuestionarios para pacientes diabéticos destinados a analizar, en muestras representativas por toda Europa, cuestiones específicas tales como la duración de la diabetes, la tensión arterial, la historia familiar, etc. El registro de la proteinuria, creatinina sérica y presión sanguínea deben ser proporcionados en el conjunto de datos básicos sobre diabetes que se prepara actualmente (ver capítulo 10). Ello permitirá el establecimiento de un registro de proteinuria (que cubra la micro y la macroalbuminuria) en centros diabetológicos, si es posible, a nivel comunitario.

      6.2. Todos los pacientes que hayan tenido diabetes insulindependiente durante más de cinco años y cuya edad supere los doce años y todos los pacientes con diabetes no insulindependiente deben ser sometidos a screening de albuminuria, desde el momento del diagnóstico, al menos una vez al año hasta la edad de setenta. El nivel de excreción de albúmina urinaria en muestras de orina cronometradas deberá ser establecido solamente para pacientes con concentración de albúmina ≥ 20 mg/litro o ratio albúminas creatinina ≥ 2,5 mg/mmol. Los niveles elevados de excreción de albúmina (≥ 20 µg/min) necesitan ser confirmados en dos ulteriores recogidas en el transcurso de seis semanas. La monitorización de pacientes con niveles de excreción de albúmina persistentemente elevados debería ser llevada a cabo al menos cada seis meses, junto

con mediciones anuales de hemoglobina glicosilada, tensión sanguínea, lípidos y creatinina y con análisis de retinopatía, neuropatía y enfermedad coronaria y arterial periférica según se requiera clínicamente. La presión sanguínea debe ser medida al menos una vez al año en todos los pacientes diabéticos.

      6.3. La microalbuminuria persistente debe ser tratada con prontitud con un control intensivo de la glucosa en sangre y mediante terapia antihipertensiva cuando este indicado. Si existe también hiperlipidemia, debe ser corregida. La macroalbuminuria persistente requiere un tratamiento firme de la hipertensión arterial y la reducción de proteínas animales de la dieta bajo supervisión de un nutricionista. La hiperlipidemia debe ser corregida y el tabaquismo firmemente desaconsejado. Debe prestarse especial atención al tratamiento de complicaciones asociadas micro y macrovasculares.

      La atención conjunta por especialistas en diabetes y en riñón debe iniciarse cuando la concentración de creatinina en el paciente alcance 150 mmol/litro y debe acometerse la preparación para una terapia de trasplante renal. Los especialistas han de ponerse de acuerdo sobre los protocolos de atención para el fallo renal en fase terminal sobre bases regionales, de distrito o institucionales y ponerlos al día a intervalos regulares.

      6.4. Existe necesidad urgente de establecer métodos para el análisis fiable del impacto de un conjunto de recomendaciones sobre la atención sanitaria para cualquier población sometida a estudio. Los métodos de análisis deberían ser revisados y puestos al día y no debe menospreciarse la necesidad de ensayos clínicos a gran escala.

      6.5. Debe disponerse de fondos de manera centralizada (a nivel europeo) y localmente (a nivel nacional) para el estudio de las causas y prevención de la enfermedad renal diabética. La prevención primaria del daño renal en la diabetes debe considerarse como la meta final de esta investigación.

      6.6. Este documento debe ser revisado regularmente y puesto al día conforme se vaya recopilando nueva información. Debería ser considerado como una plataforma flexible de trabajo desde la que puedan ser lanzadas nuevas exploraciones e intervenciones.