DOCUMENTOS

Cuidado e investigación de la diabetes en Europa

Programa de acción de la declaración de St. Vincent

5. Protocolo para el screening de retinopatía diabética en Europa  

Sumario

Introducción

Screening

Procedimiento recomendado para screening por complicaciones oculares diabéticas

Método para examen de fondo

      Oftalmoscopia

      Fotografía de retina

¿Qué estamos buscando?

¿Quién debe hacer el screening?

¿Cuándo realizar el screening?

¿Cómo recopilar los datos?

Referencias

      Sumario

      Las complicaciones visuales del diabético, y particularmente la retinopatía diabética, son la causa principal de ceguera en los grupos de edad laboral de los países industriales. Se ha comprobado que la fotocoagulación por láser reduce la ceguera debida a retinopatía en al menos el 60%, pero incluso más pacientes podrían beneficiarse si el tratamiento fuese proporcionado en un estadio suficientemente temprano. La retinopatía de alto riesgo, sin embargo, no causa síntomas visuales y cuando éstos sobrevienen es entonces demasiado tarde para hacerles frente. De aquí que un programa de screening para retinopatía diabética debería tener como objetivo la detección de pacientes de riesgo cuando todavía pueden ser tratados con eficacia, lo cual puede ser obtenido mediante exámenes regulares de los ojos de los pacientes. Este objetivo, como fue definido por el grupo de trabajo conjunto. Organización Mundial de la Salud/Declaración de St. Vincent de la Federación Internacional de Diabetes, se concreta en reducir la ceguera debida a diabetes en un tercio o más a lo largo de los próximos cinco años. El número de personas para someterse al screening es elevado, 30.000 por cada millón de personas anualmente, pero los datos disponibles indican que ello es factible y que las inversiones iniciales en recursos profesionales y materiales están más que justificadas por la reducción de ceguera de posible prevención y de las cargas financieras que conlleva.

     En efecto, la prevención de la causa principal de ceguera en el grupo de edad laboral debería alcanzar la misma prioridad que otros programas ampliamente establecidos, tales como los de prevención del cáncer, hipotiroidismo neonatal y fenilcetonuria.

      La acción concertada de departamentos gubernamentales de salud, asociaciones de pacientes y profesionales será vital para llevar a cabo con éxito este programa. Los textos de este informe (un protocolo para el screening de la retinopatía diabética y la catarata), apéndice 1 (folleto informativo para los pacientes, omitido aquí) y apéndice 2 (tarjeta de datos registrados, omitido aquí), fueron aprobados por 57 especialistas que representaban a 30 sociedades de diabéticos y oftalmólogos de 21 países europeos, y se encargó su traducción a todos los idiomas europeos y la distribución a los niveles adecuados.

      Introducción

      Las complicaciones del ojo diabético (especialmente retinopatías y cataratas) son causa fundamental de ceguera en los países industrializados y una preocupación creciente en el mundo desarrollado. Concretamente la retinopatía diabética origina alrededor del 80-90% de la ceguera debida a diabetes. La historia natural de esta complicación de la diabetes es bien conocida y, en particular, se ha identificado y descrito el proceso de su amenaza a la visión. Es importante conocer que incluso lesiones de alto riesgo son a menudo asintomáticas; los pacientes no son conscientes de ellas a menos que los ojos sean examinados periódicamente o hasta que evolucionan hacia un deterioro visual, que es con frecuencia irreversible. Se dispone de métodos eficientes y objetivos para detectar las lesiones de alto riesgo y la ceguera puede ser prevenida en el 60% o más de los casos si se proporciona un tratamiento adecuado antes de que hayan causado perdida visual. Todos los diabéticos (aproximadamente 3% de la población total de acuerdo con la OMS) son propensos a desarrollar complicaciones oculares. Y deben ser identificados subgrupos de riesgo especial.

      En consecuencia, la retinopatía diabética cumple todas las condiciones clínicas que justifican la organización de programas de control a nivel nacional. Por otra parte, los gastos implicados en la prevención de la ceguera a través de control de la retinopatía son muy inferiores a los que suponen un tratamiento fallido de lesiones muy avanzadas y las cargas socioeconómicas de apoyo a los invidentes.

      Este informe tiene como objetivo proporcionar un protocolo estándar para el control de la retinopatía diabética mediante la utilización de técnicas eficientes, rápidas, rentables y no invasivas que pueden ser utilizadas con eficacia por toda Europa.

      Screening

      El screening es un simple proceso diagnóstico aplicado a toda la población de riesgo con objeto de detectar lesiones que deberían ser analizadas y tratadas posteriormente. No se trata de un control clínico completo, sino de un método para identificar pacientes de riesgo que requerirán posterior examen.

      Procedimiento recomendado para screening por complicaciones oculares diabéticas

      La retinopatía es la más severa, pero no la única complicación posible del ojo del diabético. Está asociada con otras complicaciones diabéticas.

      En consecuencia, la evaluación del paciente debería incluir :  

      1. Identificación y recogida de datos clínicos.

      2. Comienzo de los síntomas visuales.

      3. Historia del glaucoma.

      4. Medición de la agudeza visual utilizando, si fuese necesario, gafas y/o ojo de aguja.

      5. Dilatación de la pupila con 2,5-10% de fenilefrina y/o 1% de tropicamida y/o 1 % de ciclopentolato en preparación de gotas.

     6. Examen de cristalino para detectar catarata con cristalino + 10 en oftalmoscopia o fotografía réflex roja.

     7. Examen del fondo de ojo.

      Método para examen de fondo

      Se pueden utilizar dos técnicas para el examen de la retina: oftalmoscopia y fotografía de fondo de ojo.

      Oftalmoscopia

      La oftalmoscopia, en particular la oftalmoscopia directa, es barata, de fácil desplazamiento y ampliamente disponible. Es razonablemente sensible y específica en las manos de especialistas bien adiestrados, pero no produce documentación objetiva permanente.

      La oftalmología directa a través de pupilas dilatadas es el test recomendado para «screen» de la retinopatía diabética, porque es económica, eficiente y rápida. Debería ser siempre manejada por personal especializado.

      El examen del fondo de ojo debe comenzar en el disco óptico, y continuar hacia la retina periférica tan ampliamente como sea posible y finalmente incluir la mácula. El uso de luz roja permite la detección de nuevos vasos y otras anomalías vasculares más fácilmente. Los pacientes con lesiones significativas (ver más adelante) y todos aquellos cuya visualización de fondo no sea satisfactoria, por ejemplo, a causa de catarata, deberán ser emplazados para un examen posterior.

      Fotografía de retina

      La fotografía de retina puede ser llevada a cabo por cámaras estándares o no midiátricas. Es más costosa que la oftalmoscopia, pero permite registros permanentes objetivos y puede ser manejada por personal técnico para que las imágenes sean analizadas posteriormente por un especialista. Las cámaras de fondo son voluminosas, pero pueden ser transportadas en furgonetas adaptadas. Cuando se disponga de instalaciones para fotografía de fondo, bien en unidades fijas o móviles de screening de ojos, se recomienda su utilización siempre que estén organizadas convenientemente para :

      1) Evaluar rápidamente dichas fotografías por especialistas dedicados a ello e incluirlas en el historial del paciente; 2) contactar a todos los pacientes que necesiten evaluación posterior; 3) tranquilizar y aconsejar a los pacientes sin retinopatía en la cita siguiente, e 4) informar (a los doctores a quienes se envíen los pacientes para examen). En todos los casos se recomienda midriasis farmacológica, incluso si se utiliza un tipo «no midiátrico» de cámara.

      Con objeto de conseguir algún tipo de estandarización en fotografía de retina, se recomiendan los siguientes protocolos :

      a) Si se usa una cámara con angular de 45 ó 50° (sea midiátrica o no), fotografiar dos campos de la retina de la manera siguiente :

      - Primer campo centrado sobre la mácula para mostrar el temporal a la mácula, la mácula y el disco óptico.

      - Segundo campo con el nasal centrado al disco para mostrar el disco óptico y el área nasal al disco.

      b) Si se usa solamente una cámara de 30 (en el caso de que no se disponga de otro tipo), fotografiar cuatro campos de la retina del modo siguiente :

      - El temporal hacia la mácula (mostrando la mácula en el borde del campo).

      - La mácula (mostrando la mácula centrada).

      - Disco (disco óptico centrado).

      - Nasal hacia el disco (mostrando el disco sobre el borde del campo).

      Las fotografías deberían obtenerse en color o en transparencias (no instantáneas) porque son más baratas, proporcionan mejor definición y no pierden calidad después de un almacenaje prolongado.

      Es importante tratar la diferencia entre las causas técnicas que pueden provocar una fotografía de pobre calidad y las causas físicas que puedan estar implicadas, tales como cataratas. La fotografía debería repetirse, si es posible, si la razón es técnica. Si existe otra enfermedad ocular, el paciente debería ser remitido a un oftalmólogo.

      Cuando el screening se lleva a cabo por oftalmólogos, pueden ser adecuadas la angiografía fluorescente, la biomicroscopia y algunas otras especialidades técnicas.

      Se recomiendan ensayos para comprobar cualquier procedimiento posible de screening contra oftalmoscopia directa, ya que la demostración objetiva de ventajas definitivas en la detección de lesiones de alto riesgo será la única justificación para recomendar el uso de equipos y procedimientos más costosos.

      Tales ensayos deberían usar fotografía estereoscópica de siete campos, como describe Klein et al. (2), como referencia estándar.

       ¿Qué estamos buscando?

      a) Grupos de lesiones que indiquen la presencia de retinopatía de riesgo visual.

      b) Lesiones que indiquen que puede desarrollarse una retinopatía de alto riesgo durante el siguiente año.

      En otras palabras, es esencial identificar a aquellos pacientes en que esté indicado un rápido tratamiento para prevenir la pérdida de visión. Sin embargo, con objeto de evitar una acumulación de casos urgentes, se recomienda un sistema a dos niveles :

      a) Retinopatía de riesgo visual, que requiere una remisión inmediata al especialista.

      Retinopatía proliferativa :

      - Nuevos vasos en el disco óptico o en otra parte en el conjunto de la retina.

      - Hemorragia preretinal.

      - Tejido fibroso.

      Enfermedad ocular diabética avanzada :

      -  Hemorragia del vítreo.

      -  Tejido fibroso.

      -  Reciente desprendimiento de retina.

      -  Rubeosis.

      b) Lesiones que deben ser remitidas tan pronto como sea posible para su valoración por un oftalmólogo :

      Retinopatía preproliferativa : irregularidades venosas (glóbulos, reduplicación, lazos) y/o hemorragias múltiples y/o manchas múltiples algodonosas y/o anomalías microvasculares intrarretinales.

      Retinopatía no proliferativa con implicación macular :

      - Agudeza visual reducida no corregida por ojo de aguja (sugiere edema macular).

      - Hemorragias y/o fuertes exudados dentro del diámetro del disco de la mácula con o sin pérdida visual.

      Retinopatía no proliferativa sin compromiso macular :

      - Circinado amplio o fuertes exudados en placa dentro de las galerías vasculares del temporal principal.

      Algunas otras observaciones que el especialista no pueda interpretar con certeza razonable.

      En presencia de cicatrices de fotocoagulación debidas a tratamiento previo, y si el paciente no está sometido regularmente a seguimiento, es razonable remitirle para un examen nuevo bien en la unidad donde tal tratamiento fue aplicado o, si esto no fuese posible, a un centro adecuado.

      Las siguientes lesiones no son indicativas de desarrollo inminente de retinopatía de alto riesgo visual y no requieren la valoración inmediata del especialista. Pueden ser vigiladas mediante screening clínico de seis a doce meses más tarde.

      Retinopatía no proliferativa :

      - Manchas algodonosas en pequeño número no asociadas con lesiones preproliferativas.

      - Hemorragias ocasionales y/o microaneurismas («manchas y borrones» rojos) y exudados amplios no dentro de un diámetro del disco del área macular.

     - Las drusas pueden a veces confundirse con exudados fuertes; si no están asociadas con otros signos de degeneración macular relacionada con la edad, no deben considerarse importantes.

      Se prepararán conjuntos fotográficos que sirvan como ejemplo de las lesiones referidas y estarán disponibles para referencia y para la enseñanza del personal especializado.

      ¿Quién debe hacer el screening?

      El examen por oftalmoscopia requiere un entrenamiento adecuado del examinador. Lo ideal es que el screening de enfermedad ocular, incluyendo retinopatía diabética, sea realizado por un oftalmólogo dedicado, y además otros especialistas deben ser adiestrados específicamente para este objetivo. Donde no sea posible debido al exceso de pacientes diabéticos y a la carencia de suficientes oftalmólogos se recomienda que la organización del screening sea la responsabilidad fundamental del médico a cargo de los pacientes diabéticos. Ello debería realizarse en estrecha colaboración con los centros oftalmológicos más próximos adecuadamente equipados para análisis posterior y tratamiento de la retinopatía diabética. Tal colaboración debe consistir en :

      1) Adiestramiento y certificación de los analistas implicados.

      2) Determinación de canales para una rápida revisión de los pacientes con lesiones de riesgo visual, de modo que no tengan que sufrir largas listas de espera durante meses, con gran riesgo de pérdida importante dé la visión. También otro personal sanitario podrá hacerse cargo del screening siempre que esté ampliamente adiestrado, acreditado y supervisado en centros oftalmológicos. Sin embargo, en todos los casos la capacidad de estas personas para detectar correctamente la retinopatía debe ser evaluada de una forma estandarizada.

      Si el screening es llevado a cabo mediante fotografía de retina, las imágenes deben ser tomadas por fotógrafos médicos y evaluadas por especialistas.

      ¿Cuándo realizar el screening?

      No es habitual que se produzca retinopatía grave en niños en edad prepuberal y no es realmente necesario un examen ocular antes de la edad de diez años. Los ojos deben ser examinados al inicio de la pubertad.

      En la pubertad, y después de ella, los ojos deben ser examinados en el momento del diagnóstico, y dos años más tarde, al menos una vez al año si aparece retinopatía, y más frecuentemente, si se estima oportuno, en el caso de enfermedad asociada o fallo renal.

      Los ojos deben ser examinados antes de la concepción (si fuese posible) al confirmarse el embarazo y cada tres meses o más frecuentemente si fuese necesario.

      Aquellos que no hayan atendido a estos plazos deberían ser examinadas inmediatamente.

      ¿ Cómo recopilar los datos?

      La recopilación de datos de modo sistemático es importante para evaluar el impacto del screening en la evolución de la retinopatía diabética y su eficacia en la prevención de la ceguera.

      El proceso posterior se facilitará si la recopilación se planifica de modo que permita el tratamiento informatizado de los datos. El DiabCare Group (grupo de trabajo para sistema de información por monitorización diabética), que también trabaja en el cumplimiento de la Declaración de St. Vincent, ha pedido al Ophthalmological Group (the Retinopathy Working Party) que elabore un soporte de trabajo clínico sencillo sobre retinopatía diabética que pueda ser incorporado al sistema informatizado, con el cual se está preparando la monitorización de pacientes diabéticos en toda Europa.

      Se recomienda que, con destino a los archivos, los datos recopilados en cada ojo en el transcurso del screening se clasifiquen de la siguiente manera :  

       - Resultado de la sesión previa de screening (tratamiento SI/NO).

       - Agudeza visual.

       - No retinopatía.

       - Retinopatía no proliferativa que no necesite remisión del paciente.

       - Retinopatía no proliferativa con remisión del paciente.

       - Implicación macular.

       - Retinopatía preproliferativa.

       - Retinopatía proliferativa.

       - Maculopatia fotocoagulada.

       - Retinopatía proliferativa fotocoagulada.

       - Enfermedad ocular diabética avanzada.

       - Ceguera reconocida.

       - Otra enfermedad ocular (especificar).

      Hasta que el sistema de monitorización informatizada esté totalmente en marcha, los datos deberían ser recopilados utilizando fichas especiales, para ser traducidas a idiomas nacionales manteniendo similar formato.

      Referencias

1. WHO/IDF EUROPE: «Diabetes Care and Research in Europe: the St Vincent Declaration». Diabetic medicine, 7: 360 (1990).

2. KI.EIN, B. E. et al.: «Diabetic retinopathy: assessment of severity and progression». Ophthalmology, 91:10-17 (1984). Appendix2.